Эксклюзив
Малый Алексей Алексеевич
10 июля 2018
4445

Построение современной системы страхования здоровья граждан - от слов к действию

Main 180626 onf nask konsilium azvr logo nazvanie

26-28 июня 2018 г. в Москве прошел Всероссийский консилиум Заслуженных врачей Российской Федерации «Медицина народного доверия».

Мероприятие было организовано Ассоциацией Заслуженных Врачей России при активной поддержке Общероссийского народного фронта и стало новым этапом формирования эффективного диалога медицинского и пациентского сообществ, представителей практической медицины и бизнеса, законодательной и исполнительной властипо определению образа будущего отечественного здравоохранения.

Цели Консилиума – диагностика медицинским сообществом самого себя при выстраивании гармоничных отношений с пациентcким сообществом и с властью, формирование образа будущего медицины народного доверия страны.

Задачей Консилиума было достижение беспрецедентного эффекта – определение новых норм и поиск новой модели принятия сложных коллективных решений, разработка комплексной «дорожной карты», определение конкретных практических шагов по изменению существующей ситуации в российской медицине, выработка общими усилиями плана конкретных действий по преодолению негативных тенденций в здравоохранении.

Проведение масштабного медицинского форума (более тысячи участников работали одновременно на 6 площадках, в 10 сессиях, в составе 100 рабочих групп) продиктовано временем и необходимостью формирования условий для обеспечения прорывного развития отечественного здравоохранения во исполнение Указа Президента Российской Федерации В.В. Путина от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».

Следует отметить нестандартный формат трёхдневного мероприятия: отсутствовали заранее подготовленные доклады специалистов и экспертов – каждый участник ежедневно по несколько раз не только высказывал свое мнение по избранной теме, но и предлагал свои варианты решения проблем.

Работа в группах проходила в форме коллективного «мозгового штурма». Участники определяли состояние и проблемы медобеспечения на сегодняшний день, формировали норму будущего, а также определяли барьеры, мешающие развитию в части законодательства, нормативного и методического регулирования, финансового, материального, лекарственного и кадрового обеспечения, качества образования и информационного обеспечения, др.

Одной из центральных стала сессия, посвященная проблеме обязательного медицинского страхования. Не случайно было выбрано ее название «Медико-социальное страхование. Экономика здравоохранения».

Развитие сферы охраны здоровья граждан России неразрывно связано с модернизацией медицинского страхования, которое является экономической основой современной системы здравоохранения и должно соответствовать экономическим и социальным вызовам. Несомненно, в основе работы отрасли должна быть понятная модель, реально обеспечивающая доступность и высокое качество медицинской помощи населению, с прозрачными правилами «игры», соблюдаемыми всеми сторонами. Медицинское страхование должно обеспечивать баланс интересов главных участников этих отношений. При этом граждане не должны оставаться безучастными, сторонними наблюдателями, а должны вовлекаться в качестве активных участников общественных отношений через экономические механизмы стимулирования.

Такая система должна формировать и развивать ответственное отношение граждан к своему здоровью, мотивировать на здоровый образ жизни. Система здравоохранения находится в состоянии постоянного реформирования, попытки улучшить состояние отрасли отражаются в различных организационных решениях. Однако исключительно ими изменить ситуацию не удается. Проблема недофинансирования не решается, и, если за организационными не следуют экономические решения – все сваливается в финансово-дефицитный бюджет обязательного медицинского страхования, наполнить который до нужной отметки не получается, поскольку размер страховых взносов и платежей недостаточен, и базовый принцип социального (медицинского) страхования, как следствие, нарушается.

Более того, сегодняшняя система ОМС, спектр ее полномочий и порядок финансирования кардинально отличаются от первоначальной задумки - в начале 90-х предполагалось, что это будет классическая модель медико-социального страхования. В результате многочисленных и разнонаправленных трансформаций действующая модель ОМС фактически не отвечает ни одному из правил ее устройства и, по сути, является имитационной.

В период подготовки к всероссийскому Консилиуму был собран и систематизирован большой объем информации о медицинском страховании, рассмотрен и изучен опыт зарубежных стран, восстановлен исторический ход событий возникновения и развития системы ОМС в нашей стране с момента ее возникновения и до настоящего времени. С учетом мнения экспертов и непосредственных участников новых организационно-экономических отношений, многогранного процесса медицинского обеспечения (представителей пациентских организаций, врачей, руководителей медучреждений, страховых медицинских организаций) – была сформирована более глубокая оценка текущего состояния отечественного варианта медицинского страхования и предложен ряд мер по прогрессивному развитию страховой системы в здравоохранении.

Нами предлагается многоуровневая программа действий для органов законодательной и исполнительной власти, медицинского сообщества и бизнеса, которую предстоит пошагово реализовать в целях кардинального преобразования системы страхования здоровья граждан.

Как итог совместной работы сформулированы десять базовых предложений для разрешения проблемных ситуация в секторе медицинского страхования, организации и экономики здравоохранения:

1. Создание классической системы медико-социального страхования или системы страхования здоровья путем объединения систем (фондов) социального страхования (ФСС) и обязательного медицинского страхования (ОМС). Переход к системе страхования здоровья граждан должен осуществляться в соответствии с базовыми принципами страхования. Объединение организационно-экономических возможностей двух систем и переход к управлению всеми процессами - от прогноза и профилактики заболеваний до реабилитации и санаторно-курортного лечения из единого методологического центра - является требованием времени. Такое объединение даст возможность проводить гибкую финансовую политику в обеспечении социальных и медицинских нужд и возможность бюджетного манёвра в зависимости от поставленных задач. Повлечет повышение управляемости объединенной системы, эффективности администрирования доходов, прозрачности и контроля расходования средств, сокращение издержек за счет снижения расходов на администрирование, на аппарат управления и информационно-телекоммуникационное сопровождение всей деятельности.

В случае принятия решения о переходе к классической системе страхования здоровья граждан по-иному представляется роль и функции страховых компаний, участие которых в нынешней системе ОМС до настоящего времени оспаривается.

На прошедшем всероссийском Консилиуме именно этот вопрос вызвал активную дискуссию большинства экспертов, споры и поиск возможного компромисса. Основными претензиями к медицинским страховщикам на протяжении всего периода их деятельности являются их функции и полномочия, прозрачность финансовых операций, формализм экспертной и контрольной деятельности с применением необоснованных штрафных санкций.

Следует отметить, что авторитетные представители страхового сообщества активно участвовали в работе соответствующей сессии всероссийского Консилиума, положительно и конструктивно воспринимали вышеперечисленные критические замечания и, закономерно согласились с необходимостью их устранения.

Создание объединенного фонда медико-социального страхования дает страховщикам уникальный шанс сохранить свое бесконфликтное присутствие в этой системе. Это будет новый вызов прозрачности и качеству их работы, повышению ответственности и даже принятию на себя части финансовых рисков, поскольку страхование здоровья предполагает иной уровень взаимодействия с работодателями, работниками государственного и частного секторов экономики, потребует анализа условий труда и заболеваемости, данных о нетрудоспособности, а также содействия при осуществлении конкретных мер по профилактике заболеваний, своевременному диспансерному наблюдению и пр.

При этом представляется также целесообразным поручить страховым медицинским организациям проведение комплексного анализа поступления и расходования финансовых средств, которые получают медицинские организации и учреждения из различных источников (система ОМС, добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги).

Такой балансовый подход анализа финансовых ресурсов в медицинских учреждениях всех форм собственности позволит и упорядочить экономическую деятельность медицинских организаций, и анализировать в режиме реального времени исполнение федеральной и территориальных программ ОМС и, следовательно, конституционных гарантий государства в сфере бесплатной медицинской помощи. Несомненно, что предлагаемый комплекс мер и решений реально защитит каждого конкретного гражданина в сфере охраны его здоровья.

Кроме того, это создает предпосылки для конкретизации экспертных и контрольных функций и полномочий таких государственных и общественных организаций, как Минздрав России, Росздравнадзор, Федеральный и территориальные фонды ОМС, Национальная медицинская палата и другие медицинские сообщества, пациентские организации, профсоюз работников здравоохранения и др.

2. Переход к медико-социальному страхованию и применение в полном объеме классических страховых принципов требует решения главного вопроса - научно обоснованного определения объема рисков (заболеваний и состояний) для последующей оценки размера финансовых ресурсов, требуемых для сферы охраны и укрепления здоровья граждан, и соответствующего размера взносов на работающих и платежей на неработающих граждан.

Перед государством становится непростая задача достичь уровня расходов на здравоохранение в размере не менее 5% от ВВП.

Это необходимая мера для реализация основного принципа социального страхования - достижение баланса ресурсов системы медико-социального страхования с объёмом заболеваний граждан страны, повышения качества и доступности медицинской помощи и сокращения доли платных услуг в медицине.

3. Новые подходы к формированию эффективной системы медико-социального страхования потребуют введения единых обязательств по уплате взносов на данный вид страхования для всех работодателей (а также самозанятых граждан). Предстоит провести ревизию и унифицировать порядок уплаты взносов на все виды страхования – исключить льготы при исчислении и уплате взносов, регрессных условий, налоговых преференций и иных послаблений, введенных в отношении отдельных категорий работодателей. Медико-социальное страхование работников предприятий (и, возможно, членов их семей) должно зависеть от числа занятых граждан – работников предприятия, которым обеспечиваются одинаковые социальные гарантии, а не от вида хозяйственной деятельности предприятия.

В совокупности это позволит обеспечить реализацию базового принципа социального страхования и реализацию классической страховой модели, повышение наполняемости фонда медико-социального страхования, исключить или существенно снизить злоупотребления со стороны предприятий по занижению сумм уплачиваемых сборов через «оптимизацию» налоговой политики предприятия.

Одним из способов реализации данного положения должно быть введение в систему медицинского страхования фиксированного платежа, который вносится за каждого гражданина России с учетом половозрастной дифференциации. При этом работодатель производит оплату в соответствии с фактической численностью работников, государство - на неработающих граждан, самозанятые граждане –за себя из собственных доходов.

4. Включить граждан в экономические взаимоотношения с системой медико-социального страхования. По нашему мнению, включение пациента как заказчика, получателя и плательщика за медицинские услугу в систему организации оказания медицинской помощи и контроля качества медицинских услуг обеспечивает решение двух задач - повышение ответственности граждан за состояние своего здоровья и повышения качества медицинской помощи –через функцию контроля качества медицинской помощи самим пациентом при ее получении.

Для этого необходимо внедрение и использование Общественного договора, где стороны- государство и граждане приобретают паритетные права и обязанности в системе общественных отношений по охране здоровья.

Вариантами решения этой непростой задачи могут быть либо платежи работающих граждан за себя и членов семьи в систему страхования непосредственно из своей зарплаты (самозанятые граждане- за счет собственных доходов), либо это возможно установить в форме повышения размера НДФЛ до 15% (13% - ставка в настоящее время + 2% - выплаты в адрес медико-социального страхования).

Системным решением, позволяющим одновременно повысить ответственность граждан за свое здравье и существенно повысить наполняемость фонда медико-социального страхования реальными средствами, является внедрение персональных медицинских счетов–эффективного механизма вовлечения граждан в экономические отношения в системе здравоохранения.

Модель социального устройства, в частности здравоохранения, с применением персональных сберегательных (накопительных) счетов применяется в ряде стран (Сингапур, ЮАР, США, Китай) и активно изучается экспертным сообществом. Персональные сберегательные медицинские счета обеспечивают непосредственное организационное и экономическое участие граждан в системе страхования здоровья, позволяют в короткие сроки провести полный учет населения и финансово наполнить систему медико-социального страхования; конкретизируют государственные гарантии в сфере медобеспечения. Внедрение данной модели основывается на широком применении современных тенденций и технологий в информационной и банковской сферах (безналичные расчеты). При этом обеспечивается прозрачность экономических и организационных взаимоотношений между медицинскими учреждениями (персоналом) и пациентами. Качественно изменяется участие и роль гражданв процессе предоставления им профилактической, диагностической, лечебной и лекарственной помощи. В дополнение ко всему, это еще и обеспечение государственного, общественного контроля и регулирования тарифов на медицинские услуги.

Внедрение системы персональных медицинских счетов несомненно сокращает коррупционную составляющую медицины (что существенно беспокоит граждан) и способствует решению другой важной проблемы современного российского здравоохранения – сокращению объемов и доли платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях. Это реально положительно отразится на повышении доступности медицинской помощи, снижении бремени финансовой нагрузки на граждан при ее получении.

5.Решение перечисленных задач создаст предпосылки для конкретизации конституционно закрепленных государственных гарантий в сфере здравоохранения. Вобществе сформируется четкое понимание того, «что гарантированно бесплатно», т.е. какие виды и объемы медицинской и лекарственной помощи предоставляются бесплатно, а за что может взиматься дополнительный платеж. Это также потребует анализа сегмента добровольного медицинского страхования, фактически ставшего новой формой ведомственной медицины.

Необходимо также определить параметры высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), а саму ВМП исключить из системы медико-социального страхования, выделив её в отдельную государственную программу. Это позволит, с одной стороны повысить контроль, качество и доступность ВМП за счёт раздельного её учёта и управления, а с другой -снизить финансовую нагрузку на систему медико-социального страхованияи ориентировать затраты медико-социального страхования преимущественно на уровень первичной медико-санитарной помощи.

6. Развитие первичной медико-санитарной помощи - приоритет в системе оказания медицинской помощи. Именно первичная медико-социальная помощь вызывает максимальное количество нареканий и жалоб граждан в ОНФ. Для этого необходимо на основе организационно-экономических механизмов (модернизация материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, повышенные тарифы на медицинские услуги, непрерывное медицинское образование и др.) направлять не менее 50% финансовых ресурсов здравоохранения на развитие первичного (амбулаторно-поликлинического) звена здравоохранения, прежде всего по таким основным направлениям как диагностика заболеваний и служба реабилитации, что позволит в короткие сроки не только достичь существенного повышения доступности медицинской помощи и охвата всех контингентов населения, но и добиться существенного медицинского, социального и экономического эффекта, а также повышения удовлетворенности граждан социальной политикой в сфере медико-социального обеспечения и реализации мер по укреплению здоровья и увеличению продолжительности жизни населения страны.

7. Ввести систему лекарственного страхования, что позволит, во-первых, обеспечить граждан необходимыми и неотъемлемыми компонентами медицинской помощи - лекарственными средствами и снизить затраты граждан в целом на медицинские мероприятия. Во-вторых, сократить бесконтрольное потребление гражданами лекарственных средств (вследствие чего развивается лекарственная резистентность, возникают побочные явления и т.п., что, как следствие ведет к ухудшению состояния здоровья и повышению затрат на лечение). В-третьих, приведет к урегулированию стихийного, в настоящее время, потребительского рынка лекарственных средств.

Система лекарственного страхования должна обеспечивать граждан всех возрастов и заболеваний медикаментами в необходимом и достаточном перечне и объеме на льготной основе, из установленного перечня - Федерального формуляра, где отобраны преимущественно отечественные лекарства с наибольшей доказанной эффективностью по соотношению цена-качество-эффективность.

8. Целесообразно расширить программное развитие здравоохранения. Неотъемлемыми условиями федеральных и территориальных программ развития должны быть единые принципы и правила их формирования и реализации, основывающиеся на надежных, статистически достоверных и научных данных, в том числе с учётом эпидемиологической ситуации, маршрутизации (миграции) пациентов, текущей технической и кадровой оснащенности, прогноза демографической ситуации и социально-экономического развития государства.

Программный подход обеспечивает долгосрочное стратегическое развитие здравоохранения в преемственности с глобальной стратегией развития страны, достижение максимального эффекта от произведенных инвестиций в развитие, укрепление материальной и технической базы учреждений отрасли по отдельным проблемным нозологиям - охрана материнства и детства, онкология, кардиология, восстановительное лечение, создание условий для интеграции разрозненных субъектов здравоохранения в единую целостную систему.

В целях реализации этого положения необходимо провести углубленные исследования и организационно-экономический анализ текущей ситуации в здравоохранении. Остро не хватает актуальных и статистически достоверных данных фактического состояния отрасли и отраслевой инфраструктуры для разработки мер практического регулирования и обоснования программ развития.

Необходима полная, объективная и достоверная информация о состоянии инфраструктуры и объектов системы здравоохранения с целью установления эффективности их деятельности и исключения дублирования функций, на основании чего должна быть проведена инвентаризация и картирование материально-технической базы системы здравоохранения и осуществлена гармонизация потребности (востребованности) в медицинской помощи и возможности её обеспечения с учетом материально-технической, кадровой оснащенности.

9. Инновационное развитие системы здравоохранения невозможно без особой формы накопления, анализа и внедрения передовых методов диагностики, лечения заболеваний и состояний, включая ядерную медицину и биотехнологии. Этому будет способствовать предлагаемый нами Банк Инноваций.

Банк Инноваций – это центр профессиональной компетенции – объединяющий, соорганизующий и координирующий деятельность большого количества участников, направлений и сфер деятельности в медицине по таким важнейшим вопросам инновационного развития как:

- выявление инноваций и лучших практик в медицинских технологиях в национальном здравоохранении, научно-практических центрах, системах здравоохранения зарубежных стран;

- выявление условий для внедрения инноваций - потребности, готовности, наличия и доступности ресурсов и т.п.;

- экспертиза инноваций - практическая ценность, реализуемость, обоснование, расчет проекта и т.п.;

- проектирование изменений - моделирование инноваций, адаптация инноваций и среды внедрения;

- реализация и сопровождение;

- оценка достигнутого результата, корректировка действий.

10. Современное здравоохранение является сложнейшей отраслью, охватывающей все население страны. Деятельность развитой инфраструктуры отрасли обеспечивают усилия государства и частного сектора, миллионы медицинских работников и других специалистов.

Поэтому внедрение в системе здравоохранения эффективных методов управления является абсолютно необходимым элементом. По нашему мнению, имеется острая необходимость повышения управленческой, экономической и юридической компетентности руководителей и персонала медучреждений. В современных условиях достижение главной цели – обеспечение доступности и качества медобеспечения невозможно без компьютерных технологий, внедрения эффективных методов, инструментов и средств управления и хозяйствования, внедрение энергоэффективных решений, создания служб по переработке медицинских отходов, модернизации системы питания пациентов и пр.

Сегодня можно смело говорить о необходимости целостного, системного подхода в решении проблем организации и экономики здравоохранения. Вектор целей ясен, как и способы решения проблем. Безусловно, каждый из обозначенных выше пунктов должен разворачиваться в отдельную программу с обоснованием, верными расчетами и оценкой прогнозируемого результата. Но это должны быть реальные практические шаги!

Ситуация в отечественном здравоохранении не изменится и обозначенные в майском Указе Президента цели не будут достигнуты, если мы немедленно не перейдём от слов к делу.

 

 

Малый Алексей Алексеевич,

доктор экономических наук, сопредседатель Регионального отделения Общероссийского народного фронта в Московской области

 

Гришин Владимир Вадимович,

доктор экономических наук, профессор, Заслуженный экономист РФ, основатель ОМС в России, первый исполнительный директор ФФОМС

 

Егоров Виктор Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, президент Ассоциации Заслуженных врачей Российской Федерации.

 

Стрижнев Сергей Викторович,

Ассоциация Заслуженных врачей РФ, Центральный Совет 

 

 

 

Рейтинг всех персональных страниц

Избранные публикации

Как стать нашим автором?
Прислать нам свою биографию или статью

Присылайте нам любой материал и, если он не содержит сведений запрещенных к публикации
в СМИ законом и соответствует политике нашего портала, он будет опубликован